ریاست محترم مجتمع قضایی "شهرستان محل اقامت خوانده"

باسلام احتراماً به استحضارمی رساند:

اینجانب با خوانده به موجب عقدنامه شماره مورخ / / ثبت شده در دفترخانه شماره "شماره ونام شهرستان" عقد ازدواج دائم منعقد كرده ایم. كه حاصل این ازدواج تعداد فرزند پسر/دختر به اسم/اسامی می باشد نظر به وقوع متاركه و طلاق فیمابین اینجانبان در دفترخانه شماره "شماره ونام شهرستان" طی سند طلاق شماره مورخ / / وتعیین تكلیف نشدن حضانت فرزندان وفق اصلاحیه مورخ 8/9/1382 ماده 1169 قانون مدنی مصوب مجمع تشخیص مصلحت نظام صدور حكم حضانت به نام اینجانب نسبت به فرزند/فرزندان به اسم / اسامی به انضمام كلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب/اینجانبه مورد استدعاست.